Klinik Dr. Deddy

Klinik Kesehatan Saluran Cerna dan Hati Anak
Buka Senin – Sabtu Pukul 19.00 s/d 21.00 Wib
Apotek Cempaka, Jl. A. Yani No 124 Pekanbaru
Telp. 0761 36603

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

Endoskopi Saluran Cerna

E-mail Print PDF
ENDOSKOPI SALURAN CERNA

dr. Deddy Satriya Putra, Sp.A.
 
PENDAHULUAN
             
 
Ilmu Kedokteran dan Teknologi kedokteran yang berkembang pesat, telah menghasilkan prosedur diagnostik yang cepat dan tepat. Endoscopi merupakan salah satu teknik pelayanan canggih tersebut. Endoscopi ialah suatu alat yang digunakan untuk memeriksa organ dalam tubuh (khususnya saluran cerna) secara visual dengan membidik melalui alat tersebut / melihat melalui layar monitor,sehingga dapat dilihat sejelas-jelasnya setiap kelainan organ yang diperiksa. Pemeriksaan endoscopi ini merupakan salah satu sarana penunjang diagnostik yang cukup handal. Setelah ditemukannya endoscopi yang fleksibel / lentur (Flexible endoscope) perkembangan Gastroenterologi menjadi pesat dan bahkan alat tersebut dewasa ini dapat juga dipakai sebagai sarana terapeutik.
 
Dengan endoscopi seorang dokter dapat melihat langsung isi lumen saluran cerna termasuk saluran pankreas, kandung empedu beserta salurannya. Dengan melihat langsung keadaan dalam lumen tentu lebih banyak memberikan informasi dibandingkan dengan hasil yang diperoleh menggunakan cara tak langsung seperti menggunakan x-ray maupun scanning.
 
Suatu hal yang penting bahwa seorang endoscopis harus mempunyai pengetahuan cognitif mengenai saluran cerna, teknik serta ketrampilan yang cukup untuk melakukan tindakan endoscopi. Diberbagai negara termasuk di Indonesia perkumpulan Gastroenterologisnya telah membuat suatu konsensus mengenai penggunaan endoscopi dengan baik & benar. Konsensus tersebut meliputi persyaratan pemakaian, pelatihan petugas, ekspertise serta penerapannya dalam penanganan penderita yang secara berkala selalu dapat diperbaharui sesuai dengan kemajuan ilmu.
 
Untuk melakukan tindakan endoscopi diperlukan pengetahuan, pendidikan, pelatihan ketrampilan serta pengalaman yang cukup untuk mencapai kompetensi sertifikasi yang telah dtetapkan.Untuk dapat menguasai prosedur endoscopi diperlukan syarat-syarat dasar tertentu diantaranya adalah menjalani pendidikan / pelatihan dipusat yang dinyatakan berhak mendidik / melatih endoscopi. Sertifikasi endoscopi ini juga merupakan salah satu syarat untuk mencapai kompetensi sebagai Konsultan Gastroenterologi Anak.
 
 
 
 
 
 
 
 
TEORI DAN TEKNIK ENDOSCOPY
 
Defenisi dan Prinsip Dasar Endoscopi
 
Endoscopi ialah suatu tindakan yang memungkinan dokter untuk melihat kedalam saluran atau bagian dalam tubuh, melakukan proses pemeriksaan terhadap struktur internal dengan menggunakan suatu alat yang fleksibel. Secara harfiah Endoscopi artinya adalah melihat kedalam, yang dalam hal ini berarti melihat kedalam tubuh manusia untuk suatu alasan medis. Endoscopi adalah suatu alat yang menggunakan sistem fiberoptik dengan sistem pencahayaan yang memungkinkan visualisasi kedalam bagian tubuh tertentu.
 
Endoscopi modern dimulai dengan dikembangkannya Endoscop Fiberoptic dan pada perkembangan selanjutnya dengan munculnya Video Chip Endoscope.
 
·           Prinsip dasar secara umum Endoscope Flexible ialah meliputi :
-            Control Head
-            Flexible Shaft yang dilengkapi denngan manoeverable tip.
-            Head sendiri yang dihubungkan dengan sumber cahaya via umbilical cord dan melalui saluran yang lain akan mengalirkan udara / air, Suction dan sebagainya Saluran suction juga bisa dipakai untuk memasukkan alat diagnostic seperti forsep biopsy dan alat- alat perlengkapan terapeutic yang lain.
 
·           Prinsip dasar dari Endoscop fibre-optic ialah merupakan kumpulan serat fibre-optic yang berdiameter 2-3 mm dan berisi sekitar 20.000 - 40.000 fibre-glass yang halus dengan diameter 10 micro meter. Sinar yang berasal dari sumber cahaya ditransmisikan melalui refleksi internal secara sempurna sampai kebagian distal sampai ke obyek yang akan dilihat. Masing-masing fibre-optic masih diliputi lapisan glass dengan optical density yang lebih rendah sehingga dapat menghindari kerusakan akibat sinar yang melewati bagian dalam fibre tapi lapisan ini tidak menghantarkan sinar disamping itu masih ada ruang antar fibre yang memberikan bayangan gelap yang menyerupai jala kecil-kecil yang biasa muncul pada gambar. Hal ini agak berbeda dengan bayangan dari lensa yang rigid. Suatu keuntungan fibreoptic ini adalah sangat fleksible walaupun alat dalam keadaan membelok maksimal tanpa mengurangi kualitas gambar. Pada instrumen modern lensa bagian distal yang terfokus pada obyek betul-betul terfixasi. Kedalaman fokus obyek  yang dapat diamati ialah 3mm sampai dengan 10-15cm. Bayangan gambar ini direkonstruksi pada ujung distal alat dan diteruskan kemata melalui suatu lensa yang dapat diatur menyesuaikan individu masing-masing. 
 
·           Prinsip dari Video Endoscope menyerupai fibre-endoscope tapi disini menggunakan CCD(Charged Couple Device)Chip dan elektronik pembantu yang diletakkan Diujung distal(tip). CCD Chip tersusun oleh 33.000-100.000 buah photo Cell (pixel) sebagai penerima photon yang dipantulkan kembali dari permukaan mukosa. CCD yang biasa hanya bisa memberikan respon tentang derajat gelap-terang belum bisa memberikan respon terhadap warna, sedangkan CCD Colour mempunyai extra pixel yang bisa menyerap spectrum warna sehingga pixel hanya berespon terhadap sinar dari warna tertentu. Sistem CCD ini dapat dibuat lebih kecil dengan kemampuan resolusi yang tinggi sehingga memberikan gambar yang lebih baik.
   
 
Perbandingan antara Video-Endoscope dengan Fibre-Endoscope
 
Kualitas gambar dari Video-Endoscope dibanding dengan Fibre-Endoscope saat ini adalah sebanding baik dalam hal warna maupun resolusinya. Namun demikian teknologi fiberoptik sudah mencapai titik maksimal karena diameter fiber yang lebih kecil dari 6-8µm. Akan menyebabkan kehilangan transmisi sinar secara massive, tapi dengan sistem pixel yang berukuran 10µm seperti pada CCD saat ini apabila diameter bisa diturunkan lagi yang berarti jumlah pixel bisa ditingkatkan maka akan meningkatkan resolusi.
 
 
Sejarah Perkembangan Endoscopi.
 
Sejarah perkembangan Endoscopi Gastrointestinal dibagi menjadi 2 bagian besar yaitu:
1.        Sejarah perkembangan Endoscopi diluar negeri
2.        Sejarah perkembangan Endoscopi di Indonesia
 
Sejarah Perkembangan Endoscopi diLuar Negeri
 
Bidang Endoscopi meliputi: Esofagoscopi, Gastroscopi, Duosenoscopi, Panendoscopi (Gastrointestinal Endoscopi), Rektosigmoidoscopi, Colonoscopi, Laparoscopi atau Peritoneoscopi dan Coledokoscopi.
 
Khusus sejarah Gastrointestinal Endoscopi dibagi 3 periode:
 
a.              Periode Endoscop kaku yang diperkenalkan oleh Bozzini (tahun 1795) untuk       melihat rektum dan uterus dengan penyinaran dari lilin. Pada tahun 1868 Kussmaul memperkenalkan pertama dari bahan logam yang pada tahun 1881 disempurnakan oleh Mikulicz. Pada tahun 1868 Bevan memperkenalkan Esofagoscop. Pada tahun 1902 Tuttle memperkenalkan Rektosigmoidoscop pertama. Pada tahun 1901 Ott memperkenalkan Peritoneoscop pertama kali.
b.             Periode Endoscop Semi Fleksibel(1932-1958) Pada tahun 1932 Schindler W,memperkenalkan Gastroskop semi fleksibel yang pertama kali. Pada tahun 1939 di sempurnakan oleh Henning, selanjutnya tahun 1941 Eder Palmer membuat Gastrop dengan diameter 9mm dan tahun 1948 Benedick membuat Gastrop yang dilengkapi alat biopsi.Tahun 1950 Uji membuat gastrokamera dengan microfilm.
c.              Periode Endoscop Lentur(Fleksibel Endoscope) Pada tahun 1958 Hirschowitz mendemonstrasikan Gastroduodenal Fiberscope buatan ACMI. Pada tahun 1962 Olympus Co dari Jepang membuat gastrokamera dikombinir dalam fiberscope yang disebut GTF. Pada tahun 1970 di Jepang dilakukan pemeriksaan Endoscopi di TV(Television-Endoscopy). Pada tahun 1963 dibuat Rectosigmoidoscopi serat optik oleh ACMI sepanjang 50-60cm. Pada tahun 1968 Olympus Co membuat Colonoscop serat optik 105 cm dan 185cm. Perkembangan selanjutnya pada tahun 1984 diperkenalkan Video Endoscop Yang tidak lagi menggunakan serat optic tapi menggunakan microelectronic yang maju sehingga dapat diperoleh image dengan resolusi tinggi. Perkembangan selanjutnya Endoscop Gastrointestinal tidak hanya digunakan sebagai sarana terapeutik Misalnya : Pengambilan benda asing, skleroterapi, menghentikan perdarahan,   polipektomi dll.
 
 
Sejarah Perkembangan Endoscopi di Indonesia
 
Perkembangan Endoscopi di Indonesia juga diawali dengan penggunaan Endoscop kaku yang kemungkinan sudah dimulai sejak sebelum Perang Dunia II yaitu dengan alat Rektosigmoidoskopi, sedangkan Gastroskop kaku belum pernah dilaporkan penggunaannya di Indonesia. Pada tahun 1958 Pang mempelopori penggunaan Laparoscopi tanpa kamera. Pada tahun 1967 gastroscop setengah lentur pertama kali digunakan di Indonesia oleh Sumadibrata, baru selanjutnya gastroskop lentur (Olympus GTFA) dipakai oleh Supardiman diRSUD Dr.Hasan Sadikin Bandung(1971) dan oleh Simadibrata di RS.Cipto Mangunkusumo Jakarta. Selanjutnya berdirilah Perhimpunan Endoscopi Gastrointestinal Indonesia (PEGI) pada tahun 1974 yang diketuai oleh Pang.
 
Kolonoskop lentur pertama kali dipakai di Indonesia oleh Hilmy dkk (1973) dan selanjutnya dilaporkan polipektomi endoscopik pada polip kolon. Skleroterapi endoscopik dilaporkan pertama kali oleh di Indonesia oleh Hilmy dkk (1984) dengan penyuntikan ethoxy sclerol.
 
Pada tahun 1984 Rani dkk melakukan kauterisasi Endoscopik terhadap 3 pederita striktur Esofagus. Bila kita ikuti sejarah perkembangan Endoscopi di Indonesia maka dapat disimpulkan bahwa perkembangan pemakaian Endoscop di Indnesia menyerupai penggunaan Endoscop di Luar Negeri.
 
 
Perawatan Endoscopi
 
Alat Endoscop merupakan alat yang canggih dengan harga yang cukup mahal. Perawatan Endoscop beserta kelengkapannya merupakan salah satu faktor penting didalam menunjang keberhasilan tindakan Endoscopi dan mempertahankan alat tetap awet dan tidak mudah rusak.
 
Konsep pemeliharaan alat meliputi hal berikut :
 
1.             Handling Alat
Alat harus diperlakukan dengan halus dan penuh kasih sayang. Tahapan yang harus diperhatikan dengan sungguh-sungguh untuk mencegah kerusakan alat dimulai dari cara mengambil alat dari lemari penyimpanannya, membawa alat ke tempat pemeriksaan, meletakkan alat pada sandaran Endoscop atau meja pemeriksaan, memasang alat pada sumber cahaya, saat memulai tindakan, waktu manuver, observasi dan waktu menarik alat dari pasien, melepas alat dari sumber cahaya, membersihkan alat, mengeringkan serta mengembalikannya lagi ke lemari penyimpanan.
2.             Peyimpanan
Tempat penyimpanan alat harus mempunyai suhu konstan di bawah 20ºC. Kelembaban diusahakan stabil dengan memelihara silica gel yang harus selalu diganti, bebas jamur dan bakteri. Lemari penyimpanan Endoscop didesain sesuai kebutuhan, sandaran dibuat dengan kemiringan 60º dengan dilapisi peredam untuk melindungi dari benturan sewaktu mengambil dan meletakkan Endoscop.
3.             Pembersihan
Pembersihan alat endoscop melalui 3 tahapan yaitu: pembersihan, desinfektan dan steril. Hati-hati terjadi kontaminasi infeksi yang sering terjadi pada paska skleroterapi. Oleh karena itu perlu tindakan pembersihan yang baik. Kelalaian pada proses ini dapat mengakibatkan terjadinya infeksi paska tindakan.
 
 
 
Ruang dan Sarana Kedaruratan Pemeriksaan Endoscopi
 
Tindakan Endoscopi dimasukkan kedalam tindakan medik invasif sehingga diperlukan lokasi atau ruangan alat-alat dan obat-obatan yang memadai, memenuhi persyaratan minimal untuk memantau pasien sebelum, selama dan sesudah pemeriksaan atau tindakan Endoscopi.
 
Ruangan
 
Ruangan yang baik memerlukan lokasi yang mudah dijangkau dari rawat Jalan dan rawat inap serta dekat dengan ruang ICU. Ruangan cukup luas untuk dapat melakukan semua pemeriksaan atau tindakan-tindakan dibidang Endoscopi, bersih dan semi steril, mempunyai pengatur suhu (air conditioner) sehingga suhu sejuk dan tidak membuat Endoscopist merasa jenuh, serta dapat bekerja dengan nyaman.
 
Kelengkapan yang harus dipenuhi antara lain :
-            Ruang pencucian, desinfektan, sterilisasi alat Endoscopi.
-            Ruang penyimpanan alat dengan Lemari penyimpanannya.
-            Ruang pemulihan penderita untuk sebelum dan sesudah tindakan Endoscopi.
-            Kamar mandi/WC.
 
Sarana Kedaruratan
 
Sarana Kedaruratan harus tersedia untuk mengatasi efek samping maupun komplikasi yang terjadi. Alat-alat dan obat-obatan yang diperlukan adalah:
a)        Tingkat standar untuk Endoscopi Diagnostik
-            Stetoskop
-            Tensimeter
-            Infus set, abocath, disposible spuit 2,5cc; 5cc; 10cc; 20cc; dan 50cc
-            Selang nasogastrik
-            Gudel
-            Cairan NaCL 0,9%; D5%; RL; Plasma Expander
-            Obat-obatan: Adrenalin, Dexamethasone/Kortison, Anti Histamin Parenteral, Sulfas Atropin
-            Oksigen
-            Venflon
 
b)        Tingkat pelayanan lanjutan/terapeutik, peralatan standar ditambah dengan:
-            Pulse Oxymeter
-            Set Venaseksi
-            Kateter
-            Resusitasi set, Ambu Bag, Endotracheal Tube
-            Monitor EKG
-            Somatostatin/Vasopresin/Octreotide
-            Dopamine
 
 
Teknik Endoscopi
 
Teknik Endoscopi dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu diagnostik dan Terapeutik. Pemeriksaan Saluran Cerna Bagian Atas disebut esofago Gastro Duodenoscopi (EGD) dan Saluran Cerna Bagian Bawah disebut kolonoscopi.
 
            Esofagogastroduodenoscopi (EGD)
a.         Diagnostik
Esofagogastroduodenoscopi (EGD) dan biopsi
 
b.         Terapeutik:
-            Skleroterapi dan ligasi varises esofagus
-            Skleroterapi histoacryl varises esofagus
-            Pemasangan stent esofagus
-            Pemasangan flowcare
-            Pemasangan Percutaneus Endoscopic Gastrostomy(PEG)
-            Dilatasi esophagus dengan busi Savary-Guillard
-            Polipektomi polip esofagus, gaster dan duodenum
-            Hemostatis endoscopi (perdarahan non varises : adrenalin + aethoxysclerol, berryplast endoclip dll).
-            Endoscopic Mucosal Resection(EMR)
-            Terapi laser pada tumor, perdarahan dll.
 
c.         Indikasi
-            Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA)
-            Dispepsia
-            Disfagia
-            Odinofagia
-            Nyeri Epigastrium Kronis
-            Kecurigaan Obsruksi Outlet
-            Survey Endoscopi curiga keganasan
-            Nyeri dada tak khas
 
d.        Kontra Indikasi Absolut:
-            Tidak kooperatif
-            Psikopat
-            Alergi obat premedikasi
-            Syok
-            Infark miokard akut
-            Respiratori distress
-            Perdarahan masif
 
e.         Kontra indikasi Relatif
-            Kelainan kolumna vertebralis
-            Gagal jantung
-            Sesak nafas
-            Gangguan kesadaran
-            Infeksi akut
-            Aneurisma aorta torakalis
-            Tumor Mediastinum
-            Stenosis esofagus
-            Gastritis korosif akut
-            Gastritis flegmonosis
 
f.          Persiapan Pasien
-            Pendekatan dan motivasi pasien sekaligus“Informed                                     Consent”, sambil diterangkan mengenai kegunaan pemeriksaan,jenis pemeriksaan yang akan dikerjakan, serta keadaan-keadaan yang mungkin dirasakan pada waktu diperiksa seperti kembung, mual, sedikit rasa tak nyaman dsb. Diterangkan kemungkinan terjadi komplikasi meskipun jarang.
-            Puasa tidak makan tetapi dapat minum obat yang diperlukan, paling tidak 6 jam sebelum pemeriksaan.
-            Gigi palsu dan kacamata dilepas.
-            Dilakukan penyuntikan xylocain spray pada tenggorokan.
-            Bila perlu dilakukan penyuntikan obat.
-            Cara menelan dan bernafas panjang diampilkan pada waktu pemeriksaan.
-            Berbaring dengan posisi miring kekiri,tangan kiri dibawah bantal dan tangan kanan diatas paha kanan.
 
 
 
g.         Premedikasi
-            Tidak selalu diberikan dan hanya diberikan pada pasien yang sensitif. Sedasi diberikan diazepam 5-10mgiv/im atau midazolam 2,5mgiv Dapat juga diberikan pethidin 0,5-1mg/kg bb iv 30 menit sebelum pemeriksaan
-            Gascon 15cc peroral 5-10 menit sebelum tindakan
-            Sprai xilocain 10% merata keseluruh faring,uvula dan hipofaring
-            5-10 menit sebelum pemeriksaan.
 
h.         Penyulit
-            Perforasi
-            Perdarahan
-            Gangguan kardio pulmoner
-            Reaksi obat-obatan
-            Penularan infeksi
-            Pneumonia aspirasi
-            Instrument Impaction
 
i.           Perawatan Pasca Endoscopi
-            Pasien boleh makan dan minum setelah 1-2jam pasca endoscopi untuk menghindari aspirasi
-            Bila pasien diberi sedasi diobservasi diruang pemulihan sampai sadar
-            Pasien rawat jalan tidak boleh membawa kendaraan sendiri.
-            Bila dilakukan biopsi,dianjurkan makan makanan cair atau bubur saring selama beberapa waktu tergantung apa yang ditemuka dan berapa banyak biopsi dilakukan. Bila ada perdarahan pasien diminta menghubungi dokter.
 
j.           Teknis Pemeriksaan EGD
-            Penderita berbaring miring kekiri menghadap pemeriksa. Kepala agak menunduk,dengan alas handuk kecil. Tangan kiri dibawah bantal dan tangan kanan bebas diposisikan diatas paha kanan. Posisi kaki seperti memeluk guling. Scope dipegang dengan benar, tangan kiri memegang pangkal scop sekaligus mengendalikan angulasi, menekan tombol”air water feeding”, tombol penghisap dan freezing. Sedangkan tangan kanan memegang ujung scop, kira-kira 15-18 cm dari ujung.
 
Terdapat 3 macam cara insersi scop yaitu:
-            Memasukkan scop secara membuta (Blind Tip Manipulation).
-            Memasukkan scop dituntun penglihatan (Driving Down Undervision).
-            Memasukkan scop dituntun dengan jari (Finger Guidance).
 
-            Cara yang digunakan dalam pelatihan adalah dengan memasukkan scop dituntun penglihatan (DDU). Penglihatan langsung dapat melalui monitor. Selanjutnya insersi scop dapat dilakukan sesuai dengan urutan berikut ini :
    
 
Langkah demi langkah EGD
 
š   Lidah dan Palatum durum
 
3047314#2Penyangga mulut (mouth piece) dipasang dan difiksasi oleh seorang perawat. Ujung scop dimasukkan dengan tangan kanan diposisikan diatas bagian tengah lidah sehingga akan terlihat lidah dan palatum durum.

 
 
š
Uvula
 
3047314#4Scop didorong halus dengan sedikit up ward sehingga akan terlihat uvula.
 
 
 
 
 
 
 
š  
Epiglotis
3096215#5Selanjutnya akan terlihat epiglotis dengan bagian belakang hipofaring.
 
 
 
 
 
 
š  
Glotis dan Rima Glotis
27225241#3Ujung scop diangulasikan kebawah secara halus, didorong, akan terlihat jelas Glotis dan Rima Glotis.
 
 
 
 
š  

Sfingter Krikofaring
3047314#5Dengan sedikit angulasi kebawah akan terlihat fossa priformis Dan Sfingter Krikofaring yang biasanya tertutup. Ujung dari scop diarahkan kekanan atau kekiri menuju Sfingter Krikofaring.

 
 
š  
Sfingter Krikofaring terbuka
 
3047314#6
 

Pasien diminta untuk menelan agar Sfingter Krikofaring terbuka, bersamaan dengan itu scop didorong masuk esofagus dan penderita diminta bernafas lewat hidung. Kadang sulit untuk mendapatkan Sfingter Krikofaring dalam keadaan terbuka, maka scop dapat didorong/sliding untuk masuk esofagus.
 
š  

Esofagus
3090773#5Scop masuk ke esofagus yang merupakan pipa tubuler dengan diameter 1,5 - 2 cm,mulai dari pinggir bawah otot krikofaringus kebawah melalui mediastinum dan berakhir pada Sfingter esofagus bawah dengan pajang 2,5 cm. Panjang dari gigi insisivus ± 40cm.
 

 
 
 
š  


Z-line
3047314#11Mucosa Esofagus tampak merah muda, licin mengkilap dengan lipatan mucosa yang halus memanjang sampai esofagogastric junction. Tampak ”Z Line”, suatu garis yang tak teratur dengan merupakan pertemuan mucosa esofagus dan gaster.
 
 
š  


Corpus-Antrum-Pilorus      
3047314#153047314#14Scop masuk kegaster, tampak mucosa kemerahan, rugae gaster, cairan lambung, kurvatura mayor-minor. Scop didorong lebih lanjut, diposisikan bentuk J untuk mengevaluasi corpus tengah dan bawah, kurvatura minor, angulus, antrum pilorikum dan pilorus. Scop masuk “Canalis piloricum” (sepanjang sekitar 1cm) dan masuk bulbus duodenum.
 
 
 
 
 
 

 
 
š  



Duodenum
3047314#26Scop masuk duodenum bagian 1. tampak mucosa bulbus duodenum licin, lebih muda dari mucosa lambung. Scop dirotasikan kekanan, angulasi kanan dan angulasi atas, akan terlihat bagian kedua duodenum (pars desenden duodeni), dengan mucosa terlihat seperti lipatan sirkuler. Dengan endoskop pandang depan, dinding medial pars desenden duodeni terlihat secara tengensial sehingga papilla vateri tidak dapat diamati secara seksama.
 
š  

Cardia/Fundus
3090773#38Setelah selesai mengamati duodenum. Scop ditarik keluar sampai dibatas akhir fold gaster dekat angulus, dilakukan U turn stop (U turn panjang), angulasi kekiri maksimal dan badan scop dirotasi kekiri/kekanan. Kadang scop perlu didorong atau ditarik untuk memperjelas pandangan ke cardia dan fundus. Dapat pula dilakukan U turn pendek. Setelah masuk gaster dekat LES baru dilakukan U turn.
 
 
Colonoscopy
 
            Coloscopy merupakan sarana diagnostic yang penting untuk dilakukan pada penyakit colon. Dengan pemeriksaan ini memungkinkan pengamatan seluruh colon,rectum serta ileum terminalis. Pengamatan ditujukan untuk mencari kelainan yang ada secara menyeluruh pada mucosa, lumen serta isinya dan motilitas dari saluran cerna. Dapat diamati pula adanya kompresi dari luar colon. Disamping prosedur diagnostik juga bisa dipakai sebagai prosedur terapeutik terhadap polip, dilatasi, mengambil benda asing serta tindakan lain.
 
a.              Indikasi
-            Hematemesis melena yang belum diketahui dengan jelas.
-            Hematoskesia
-            Penyakit inflamasi usus kronis hubungannya dengan survailen kanker kolorektal.
-            Diare kronis
-            Nyeri perut yang belum jelas kausanya.
-            Evaluasi abnormalitas pada pemeriksaan barium enema.
-            Riwayat sindroma poliposis.
-            Survailen kanker,Colitis Ulseratif,Sindrom Poliposis.
-            Penelitian penyakit colon pada penderita tua & penurunan berat badan yang tak jelas penyebabnya.       
-            Terapeutik, polipektomi, perdarahan, mengambil benda asing, dekompensasi megakolon atau vovulus dan dilatasi stenosis.
 
b.             Kontra Indikasi
-            Pasien tidak kooperatif.
-            Perforasi usus.
-            Peritonitis.
-            Hamil trimester ke 3.
 
c.              Kontra Indikasi Relatif
1.        Kelainan integritas usus:
-            Kolitis akut berat
-            Obstruksi intestinal        
-            Baru menjalani anastomosis usus.
2.        Visualisasi terganggu
-            Persiapan tidak baik
-            Perdarahan akut saluran cerna masif
3.        Kelainan Organ sekitar
-            Aneurisma aorta atau arteri iliaka
-            Baru menjalani operasi.
4.        Faktor penyakit dasar
-            Koagulopati                           
-            Penyakit berat.
 
d.             Persiapan penderita       
Sebelum pemeriksaan colonoscopy dilakukan, colon harus dibersihkan dari Feses dan kotoran lain. Pasien memakai celana yang mempunyai lobang    berukuran 13 cm untuk jalur scop.
 
Persiapan pemeriksaan colonoscopy tersebut adalah:
·           Makan bubur saring/sumsum tanpa santan sejak 2 hari sebelum tindakan Colonoscopy.
·           Minum air putih sebanyak 2-3 liter sehari, makanan lain tidak diperbolehkan.
·           Bila pasien susah buang air besar,diberikan sirup laxadin 3x1sendok makan atau minum laxadin 3x1 tablet.
·           Malam terakhir sebelum hari pemeriksaan colonoscopy, pasien makan bubur sumsum terakhir jam 19:00 setelah itu pasien puasa tetapi boleh minum.
·           Pada jam 20:00 diberikan garam inggris 30 gr dalam ½ gelas air hangat.
·           Usai minum garam inggris biasanya pasien akan sering BAB. Minum air putih yang banyak.
·           Pagi jam 05:00 saat sebelum colonoscopy, masukkan dulcolax supp 1 buah kedalam anus atau obat-obatan cair yang lain (misalnya : fosen, yal, dll) sehingga beberapa saat setelah dimasukkan lewat anus akan BAB lagi. Jika pasien dirawat dilakukan klisma tinggi, tak usah diberikan dulcolax supp/obat laksan yang lain.
·           Datang keruang prosedur Endoscopy pada hari H, sesuai perjanjian    
 
e.              Strategi Pemeriksaan Colonoscopy
-            Perhatikan kata kunci, rotasi, tarik, luruskan, suction/hisap.
-            Meniup udara seminimal mungkin.
-            Sedapat mungkin harus melihat lumen colon dengan baik memutar Scop (rotasi) kekanan atau kekiri, menarik scop atau meluruskannya untuk menghindari terbentuknya loop, saat-saat tertentu (misalnya saat lumen lurus dapat dilakukan suction, colon akan masuk scop sendiri seperti memasukkan kolor pada celana.
-            Kadang alat perlu didorong menyusuri dinding colon tanpa melihat lumennya, hal ini dapat dilakukan tanpa resiko selama alat tersebut menyusur dengan mudah tanpa paksaan. Bila ada tahanan (terlebih bila  penderita kesakitan) sebaiknya alat ditarik mundur.          
-            Rasa sakit merupakan suatu tanda bahwa harus hati-hati.
-            Menarik alat dan memendekkan colon dengan menghisap (suction) merupakan salah satu cara mencapai sekum.
 
f.              Langkah demi langkah Colonoscopy
·           Anus
Sebaiknya dilakukan pemeriksaan anus dengan teliti. Fisura dan hemoroid merupakan salah satu penyebab hematoskesia. Masukkan scop ke anus secara membuta, tiup udara secukupnya dan posisikan ujung scop disfingter ani. Lakukan evaluasi menyeluruh kadang akan ditemukan hemoroid interna, polip.Guna evaluasi hemoroid interna alat dapat dilakukan manuver U turn, tetapi U turn disini tidak selalu dianjurkan.
      
·          
Rectum dan Sigmoid
              
3094725#6Scop didorong masuk, directum terdapat 3 buah vulvula Houston yang dapat menghalangi pandangan. Setelah evaluasi rectum secara menyeluruh, lanjutkan ke sigmoid. Lumen diusahakan ditengah. Hati-hati kemungkinan divertikel, bila salah masuk dapat terjadi perforasi. Perlu diingat bahwa sigmoid dan colon transversum terletak di intra peritoneal dan kurang terfiksasi, sedangkan rectum,  colom desenden dan asenden lebih terfiksasi diretroperitoneal. Disigmoid dapat membentuk loop. Untuk menghindarinya selain teknik Rotaluhi (rotasi, tarik, luruskan, hisap/tiup)  rubah posisi pasien dari posisi miring kiri; pasien diposisikan telentang atau miring kekanan atau dengan bantuan asisten menekan perut bagian bawah dari luar. Bila terjadi loop dapat dilakukan alpha manuver. Alat ditarik ± 25cm dari sfingter ani dan dikaitkan di sigmoid. Kemudian dibuat rotasi berlawanan dengan arah jarum jam, sehingga ujung alat menunjukkan kearah secum. Kemudian alat didorong hingga melintasi Fleksura Lienalis dan ditarik perlahan-lahan sehingga menjadi lurus. Perhatikan ciri rectum, highly vascular, bluish vessels (banyak pembuluh darah dan berwarna kebiruan).















3094725#9 

·         
 
Colon Desenden
3094725#43Haustra colon desenden berbentuk sirkuler dengan ciri colon desenden narrow and tubuler. Melewati fleksura lienalis kelokan tajam. Untuk mengatasi ini dilakukan pengisapan sehingga kolon transversum ditarik ke arah alat dan dengan mudah alat menyusur melalui belokan tersebut
 
 
·        

  
Flecsura Lienalis
3094654#11Melewati colon desenden ditemui ditikungan fleksura lienalis dengan tanda adanya kebiruan dimucosa sebagian bayangan dari lien. Kelokan ini kadang tajam sehingga sulit dilalui. Ada kondisi disebut reserved splenic flexure, suatu kondisi lampu tidak terlihat ditengah tapi agak kebelakang pinggang kiri. Untuk mengatasi ini scop diputar bertentangan arah jarum jam, maka fleksura lienalis kembali ke bentuk klassik sebagai ”question mark appearance”.
·          


Colon Tranversum
3094654#16Colon Tranversum mudah diidentifikasi karena haustranya berbentuk segitiga. Biasanya scop mudah melewati colon tranversum sampai flecsura hepatica.
 
 
 
 
·         

 
Flecsura Hepatica
537304#11Tanda bila scop sampai di Flexura Hepatica adalah tampak pada dinding colon bayangan kebiruan pada mucosa colon, yang merupakan bayangan hati, lumen pada posisi tegak dan tidak bergerak seiring dengan pernafasan. Melewati flecsura hepatica sering tidak mudah dan posisi pasien bila merlu dimiringkan kekanan.
 
·          

Colon Asenden
3094654#34Melewati colon asenden scop sering tidak mengalami kesulitan. Colon asenden ditandai dengan haustra berbentuk semiluner walau kadang dapat ditemukan haustra berbentuk segitiga.
 
 
 
 
·         

 
Secum
Bayangan secum ditandai adanya valvula Bauhini, gambaran jangka daun serta muara apendic yang berbentuk semiluner. Dari luar lampu Endoscop terlihat difossa iliaka kanan.
 
 
 
 
 
·           Ileum Terminalis
Secum ditimang-timang. Valvula Bauhini dicermati, dibawahnya terdapat muara ileum terminalis. Bila dilakukan penghisapan sering terlihat gelembung udara keluar dari ileum. Scop diarahkan dengan angulasi, perlahan didorong masuk ke ileum terminalis, mucosa normal tampak halus seperti beludru/handuk. Setelah masuk ileum terminalis, usai sudah colonoscopy. Scop ditarik dengan pelan untuk mencermati ulang colon. Kadang kelainan akan ditemukan saat bergerak mundur, dimana saat maju dapat terlewatkan.      
 
 
            ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)
 
            ERCP adalah pemeriksaan yang ditujukan untuk visualisasi dengan bahan kontras secara retrograd dan secara langsung saluran empedu eferen dan ductus pancreaticus dengan memakai endoscop yang mempunyai pandangan samping. ERCP dapat dipakai untuk pemeriksaan diagnosis maupun terapeutic. Diagnosis untuk melihat dan mengidentifikasi kelainan pada ductus bilier, sisticus, kandung empedu dan ductus pankreaticus. Sedangkan untuk terapeutic antara lain untuk :                       
-                 Pemasangan stent bilier dan stent pancreas.
-                 Sfingterotomi atau papilotomi Endoscopic.
-                 Ekstrasi batu dan cacing dari Saluran Empedu.
-                 Pemasangan nasal biliary drainage(NBD).
 
a.              Indikasi
-            Ikterus obstruktif
-            Batu saluran empedu
-            Keganasan pada sistem hepatobilier dan pancreas
-            Pancreas dan kista pancreas
-            Divertikel duodenum sekitar papil
-            Metastase tumor kesistem bilier dan pancreas.
-            Nyeri perut bagian atas tanpa kelainan pancreas, lambung, duodenum dan hati.
-            Gallstone dan Pancreatitis.
 
b.             Kontra Indikasi
-            Semua kontra indikasi Endoscopi SCBA
-            Riwayat alergi kontras yodium
 
c.              Persiapan Penderita
-            Puasa 6 jam sebelum pemeriksaan
-            ERCP terapeutik perlu pemeriksaan hemostosis
-            Selang infus dipasang pada lengan/tangan kanan.
-            Penderita tidur dimeja radiologi dengan lengan kiri dibelakang punggung untuk memudahkan merubah keposisi telungkup.
 
d.             Premedikasi
-            Sebelum pemeriksaan diberikan diazepam iv 5-10mg atau midazolam iv 5mg.
-            Gascon 15cc peroral 5-10menit sebelum pemeriksaan.
-            Spray xilocain 10% merata keseluruh faring,uvula dan hipofaring 5-10menit sebelum pemeriksaan
-            Buscopan 20-40mg.
 
e.              Persiapan alat
-            Gastroduodenoscop side view, beserta monitornya.
-            Fluoroscop dengan monitor.
-            Asesoris peralatan yang diperlukan, antara lain :
·            Kateter kanulasi papil dari teflon dengan ujung metal ukuran 5 Fr.
·            Papilotom/Sfingterotom
·            Basket
·           Balon Kateter
·           Litotriptor
·           Dan lain-lain(sesuai yangdibutuhkan)
-            Urografin 60% diencerkan sampai 30%.
             
f.              Komplikasi
Pemeriksa yang sudah berpengalaman mendapatkan adanya komplikasi berat pada 1-2% dari pasien.Yang dilakukan ERCP,terutama pancreatitis necrotic hemoragis akut dan kolangio sepsis.Pada 0,5-1% komplikasi ini fatal.Pada 50% penderita terdapat peningkatan amylase darah/urin dan lipase serum.Sekitar 10% penderita mengeluh gangguan abdominal yang berarti.
 
g.             Teknik ERCP
·           Posisi telungkup atau sedikit miring kekanan menghadap pemeriksa.
·           Masukkan scop pandang samping menuju esofagus-lambung.
·           Dengan sedikit angulasi scop menyusuri kurvatura minor sampai pylorus masuk bulbus dan pars desendens duodenum, scop perlahan diputar arah jarum jam sambil ditarik. Biasanya berangsur-angsur lumen duodenum pars desendens terlihat jelas dengan papilla vateri berada didinding medial. Cara ini disebut metode pendek karena scop didorong menyusuri curvature minor lambung. Teknik ini lebih mudah tapi tidak nyaman bagi pasiennya.
·           Apabila papila vateri terletak dekat sekali dengan bulbus duodeni, metode panjang lebih baik untuk melakukan kanulasi. Muara papila vateri diusahakan ditengah lapang pandang. Diposisikan jam 6, sehingga kanal ERCP dapat dimasukkan dengan tepat dan zat kontras dapat mengisi lumen sistem bilier dan saluran pancreas dengan baik.
·           Setelah dilakukan ERCP diagnosis,dapat langsung dikerjakan ERCP terapeutic sesuai indikasi yang ada. Papilotomi/Sfingterotomi, penghancuran batu (dengan Lito triptor), ektraksi batu, pemasangan stent dll.
 
h.             Perawatan pasca ERCP
-            Pasien boleh makan dan minum setelah 2 jam pasca ERCP untuk menghindari aspirasi,dimulai makan cair atau lunak selama 24-48 jam.
-            Bila pasien diberikan sedasi,harus diawasi diruang pemulihan sampai sadar,untuk mengawasi kemungkinan komplikasi.
-            Pasien rawat jalan tidak diperbolehkan membawa kendaraan sendiri.
-            Penderita diberikan antibiotika secara selektif utuk mencegah infeksi akibat gangguan drainase.
-            Bila ada perdarahan,hubungi dokter.
 
 
 
 
Biopsi
 
Biopsi Endoscopik adalah suatu tindakan pengambilan contoh jaringan untuk pemeriksaan histopatologi dan microbiologi dengan meggunakan alat biopsi panendoscopik dikerjakan bersamaan dengan pemeriksaan Edoscopi.
           
a.              Indikasi
-            Perubahan gambaran mucosa saluran cerna disertai keluhan-keluhan yang berlangsung lama dan menahun seperti dispepsia, diare, konstipasi.
-            Ulkus pada saluran cerna bagian atas dan bawah terutama pada usia tua.
-            Polip/tumor saluran cerna bagian atas atau bawah
-            Penyakit Celiak, colitis ulseratif, corhn atau infektif.
 
b.             Kontra Indikasi
-            Esofagus pasca dilatasi 1 minggu
-            Ulkus bulbus duodeni, kecuali dicurigai massa tumor/limforma.
 
c.              Persiapan alat dan teknik
Forsep biopsi dimasukkan melalui saluran instrumen endoscop menuju organ target/sampel. Usahakan posisi sampel pada jam 6 dan dengan teknik ”aiming” forsep dibuka-jepit dan ditarik (oleh asisten). Jaringan yang didapat dimasukkan kedalam formalin 10%. Pada keadaan tertentu biopsi dilakukan dengan brush cytologi atau hot biopsi pada lesi polipoid.
 
d.             Perawatan pasca biopsi sesuai dengan perawatan pasca biopsi, dapat dilakukan penyemprotan air es atau adrenalin 1:10.000 dalam NaCl 0,9% melalui Endoscop.
 
 
Dilatasi Esofagus
 
   Merupakan teknik atau tindakan untuk melebarkan penyempitan esofagus.
 
a.              Indikasi
-            Struktur Esofagus
-            Terapi paliatif pada carsinoma esofagus
-            Upper esophageal web dan lower esophageal ring.
-            Spasme esofagus dengan disfagia.
-            Akalasia
 
b.             Kontra Indikasi
-            Kelainan hemostatis
-            Pasca biopsi esofagus 10-14 hari.
-            Diverticel esofagus.
-            Infark miocard akut.
-            Atritis servical berat.
-            Varises esofagus.
-            Esofagitis.
-            Tidak cooperatif.
 
c.              Persiapan pasien sesuai dengan tindakan SCBA
 
d.             Teknik dilatasi esofagus
Penyempitan esofagus biasa diatasi dengan businasi, terdapat 4 jenis :
-            HURST (Round-ended) rubber mercury-filled dilator;
-            MALONEY (Tapered end) diameter 16-60 french (1 french = 3 mm) 
-            SAVARY (Hollo-Centered polyvinyl dilator)
-            GRUENTZIG (Wire guided ballon dilator)
 
1.        Busi Mercury
 
Busi Mercury diolesi jelly secukupnya, busi dimasukkan kedalam mulut (pasien pada posisi duduk)sampai orofaring. Pasien disuruh menelan sambil alat didorong hati-hati. Sesudah sampai distal esofagus sepanjang 40cm sesuai garis batas busi, pasien diminta menggigit busi. Businasi dilakukan mulai busi ukuran terkecil sampai ukuran terbesar. Setiap kali pelaksanaan rata-rata 30 menit. Businasi dapat diulang seminggu sekali atau sesuai dengan kebutuhan.
 
2.        Dilator Savary Gilliard
 
Dilakukan endoscopy (esofagoscopy) guide wire dimasukkan lambung, posisi dipertahankan dengan fluoroscop. Scop ditarik dan guidewire dipertahankan. Dilator Savary Gilliard dimasukkan dengan tuntunan guidewire didorong melalui penyempitan sampai ujung dilator terlihat pada fluoroscop. Perlu dicermati tanda ujung dilator telah melewati diafragma. Dilatasi dilakukan mulai dari dilator terkecil sampai terbesar yang masih bisa melalui penyempitan..
 
                  
 
 

Last Updated on Monday, 12 December 2011 08:39  

Endoskopi Saluran Cerna